Príloha obsahuje vzor čestného vyhlásenia zákonného zástupcu pre prípady, keď nie je možné zabezpečiť podpis druhého zákonného zástupcu na podaniach týkajúcich sa výchovy a vzdelávania dieťaťa. Vzor je určený na použitie v situáciách, keď ide o ťažko prekonateľnú prekážku, vec neznesie odklad a podpis jedného zákonného zástupcu je v najlepšom záujme dieťaťa.
Príloha prináša vzor čestného vyhlásenia zákonného zástupcu podľa § 144a ods. 2 písm. c) školského zákona. Obsahuje identifikačné údaje zákonného zástupcu a dieťaťa, vyhlásenie o nemožnosti zabezpečiť podpis druhého zákonného zástupcu, upozornenie na následky nepravdivého vyhlásenia a podpis vyhlasovateľa.